[Éclairage] Que savons-nous des médecines alternatives ? 4/6

L’acupuncture : des aiguilles pour soulager la douleur.
Issue de la médecine traditionnelle chinoise, l’acupuncture consiste à planter de fines aiguilles en des points précis du corps, afin de rétablir la bonne circulation du flux énergétique vital (le qi). Les points stimulés sont situés sur des méridiens, des lignes virtuelles réparties sur tout le corps (douze au total) et liées chacune à un organe. Ces stimulations permettraient de soigner un grand nombre de pathologies allant du traitement de la douleur (musculaire, dentaire, maux de tête…) aux troubles digestifs ou même à la dépression. Des questions majeures se posent dans la communauté scientifique : Les aiguilles procurent-elles un effet bénéfique supérieur à celui de l’effet placebo ? Si oui, dans quels cas ? Quels sont les mécanismes sous-jacents qui peuvent l’expliquer ?

Ce n’est pas une mince affaire d’y répondre. Comme nous l’avons vu, il faut examiner les études ayant respecté au mieux les critères d’un essai clinique randomisé en double-aveugle. Et en science, une seule étude ne suffit pas. Pour pouvoir décréter qu’une thérapie est efficace, il faut des centaines de résultats concordants, obtenus aux quatre coins du monde. Ça tombe bien ; il existe des milliers de publications évaluant l’acupuncture, la majorité écrites en chinois. Le problème, c’est que les conclusions divergent complètement d’une étude à l’autre ! La plupart sont biaisées, notamment parce qu’il est compliqué de mettre en place un placebo d’acupuncture. Or, seule une comparaison avec un placebo et une évaluation en simple ou double-aveugle permettrait de prouver une réelle efficacité du traitement. Il est donc nécessaire de décortiquer l’intégralité des publications pour ne retenir que les plus fiables d’entre elles. Et c’est un travail colossal, même pour les experts.

Comment départager ? Afin de faire le tri dans cet imbroglio, nous allons faire appel à un allié de la méthode scientifique : les revues systématiques. Elles sont établies par des organisations spécialisées dans l’analyse des publications scientifiques. Leur mission : évaluer les résultats des essais cliniques et autres recherches médicales afin d’apporter des conclusions claires sur l’efficacité des traitements. C’est une évaluation par les pairs (ou peer review), c’est-à-dire un travail collectif de chercheurs et de chercheuses qui jugent de façon critique les travaux d’autres chercheurs et chercheuses.

L’une des autorités les plus célèbres et respectées dans ce domaine est la Collaboration Cochrane, un réseau mondial d’experts adhérant fermement aux principes de la médecine fondée sur les faits et coordonné à Oxford. C’est un organisme à but non lucratif qui s’appuie sur des subventions (gouvernements, universités, fondations hospitalières, organismes de bienfaisance et dons personnels) et ne reçoit pas de financements provenant de sources commerciales ou de toute autre source ayant un intérêt par rapport aux résultats.

En France, l’Inserm a réalisé une revue systématique de la littérature scientifique médicale de l’acupuncture à partir de cette fameuse Cochrane Library et de la base de recherche Medline. Dans le rapport (en PDF) publié en janvier 2014, ils indiquent n’avoir inclus que les études dont la rigueur a été reconnue par les pairs. Pour vous donner une idée de la rigueur attendue pour qu’un essai clinique soit pris en compte, jetez un œil aux critères d’inclusion ci-dessous :

  • Sélection d’essais cliniques contrôlés randomisés (ECR), c’est-à-dire que les traitements sont donnés aux patients à l’issue d’un tirage au sort ;
  • Évaluant l’efficacité de l’acupuncture en traitement complémentaire ou en traitement unique. Le traitement par acupuncture pouvait reposer sur différentes techniques de stimulation des points (mécanique, électrique, magnétique, thermique, lumineuse) définis par la Médecine Traditionnelle Chinoise ;
  • Dont l’effectif global avoisine au moins les 1000 patient·es ;
  • Qui ont été publiés depuis moins de 15 ans (de 2002 à 2013) dans les revues médicales les plus réputées : New England Journal of Medicine, The Lancet, JAMA, British Medical Journal, PLoS Medicine, Annals of Internal Medicine et Archives of internal medicine.

On peut remarquer que la comparaison avec un placebo en simple ou double-aveugle n’était pas une obligation pour qu’une étude soit retenue.

En voici les principaux résultats :

  • Pour bon nombre de douleurs chroniques et pour traiter des nausées et vomissements, on peut affirmer avec suffisamment de certitude que l’acupuncture a une efficacité supérieure à une absence de soin.
  • En ce qui concerne les autres indications, fort nombreuses, les résultats ne sont pas tranchés.
  • Les risques d’effets indésirables graves semblent extrêmement limités. Du moins dans le contexte occidental d’un exercice bien contrôlé.

Certaines études montrent donc une efficacité supérieure de l’acupuncture par rapport à une absence de traitement, au moins dans le cas des douleurs chroniques et des nausées. De plus, les effets secondaires sont négligeables voire inexistants. C’est une bonne nouvelle pour les acupuncteur·trices. Maintenant, la question est de savoir si cette efficacité est supérieure à celle d’un effet placebo. Mais comment faire de la « fausse » acupuncture ? Utiliser des aiguilles en sucre ? En réalité, plusieurs procédés existent. Il s’agit de planter les aiguilles à côté des points d’acupuncture ou bien de ne les enfoncer qu’à moitié (à moins d’un centimètre de profondeur). En gros, piquez où vous voulez et comme vous voulez, on verra bien s’il se passe quelque chose. Selon la théorie chinoise, cela ne devrait avoir aucun effet médical car les aiguilles n’atteignent pas les méridiens.

Mais là, ça coince ! Les études en simple-aveugle avec placebo ont montré que les aiguilles mal placées ont un effet identique à celui de l’acupuncture traditionnelle. Pour toutes les applications, sauf une ! Il existerait un faible effet de l’acupuncture pour le traitement de la douleur (au moins 8% de supériorité par rapport au groupe placebo). De quoi redonner un peu d’espoir.

Cependant, ces faux procédés d’acupuncture ne convainquent pas totalement les scientifiques. Selon eux, un placebo idéal ne devrait pas percer la peau. Il faudrait donc trouver un moyen de faire semblant de piquer la peau des patients et que ceux-ci restent convaincus que ce soit de l’acupuncture. Des chercheur américains et allemands ont réussi à mettre en place un tel subterfuge. Ils ont développé une aiguille télescopique : elle a l’air de pénétrer la peau, mais elle se rétracte dans la partie supérieure de la poignée (la partie que tient l’acupuncteur), un peu comme un poignard de théâtre. Comment tient-elle debout ? Grâce à un petit tube qui se colle à l’épiderme. L’aiguille offre même une résistance lorsqu’elle se replie, afin de provoquer une sensation de piqûre qui aide à convaincre le patient que l’aiguille s’enfonce bel et bien. Et ça marche : les patients sont parfaitement convaincus qu’il s’agit d’une véritable séance d’acupuncture.

Sachez qu’il a fallu plusieurs années pour concevoir ce type d’aiguille télescopique, et plusieurs années supplémentaires pour organiser et mener des essais cliniques l’utilisant. Les premiers résultats ont commencé à émerger dans les années 2000. Ce sont les essais d’acupuncture de la plus haute qualité jamais réalisée.

On peut résumer en peu de mots le constat de ces essais : le seul effet thérapeutique est celui de la prise en charge du patient ; longue, bienveillante et attentive. Autrement dit, c’est un effet placebo. Les acupuncteur·trices traditionnel·les inspectent le visage et le corps et vérifient l’état de la langue, Ils écoutent des sifflements et des sons inhabituels. Ils reniflent des odeurs particulières. Et ils vérifient dans le pouls des indices sur le cœur, le flux de qi et l’état des organes. Nous sommes loin des cinq minutes saisies avec un généraliste, et l’effet placebo en est d’autant plus fort.

Deux indications thérapeutiques de l’acupuncture ont tout de même l’air de provoquer un bien-être légèrement supérieur à celui du placebo : les douleurs chroniques et les maux de dos. Malheureusement, il ne sera jamais possible de mener un essai d’acupuncture parfait avec des aiguilles, car l’essai idéal est en double-aveugle : ni le patient ni le praticien ne savent si le traitement est réel ou si un placebo est administré. Or, dans un essai d’acupuncture, le praticien saura toujours si le traitement est réel ou non (comment pourrait-il planter les aiguilles sinon ?). Cela peut sembler sans importance, mais il existe un risque que le praticien informe inconsciemment le patient de l’administration d’un placebo, peut-être à cause de son langage corporel ou du ton de sa voix. Il se pourrait que les résultats légèrement supérieurs à ceux d’un placebo pour le soulagement de la douleur et des nausées soient simplement dus aux légers biais subsistants qui se produisent avec l’aveuglement simple.

Une autre hypothèse pourrait expliquer ce (très léger) pouvoir des aiguilles dans les tests « aiguilles contre placebos télescopiques ». En 2010, une étude publiée dans Nature Neuroscience réalisés chez la souris a montré que lorsqu’on pique la peau avec des aiguilles, une réaction inflammatoire légère se produit. Elle s’accompagne de la sécrétion de peptides et d’opioïdes : Ces molécules minimisent la douleur associée à cette petite agression. Il est donc plausible que ce soit cette sécrétion d’opioïdes qui entraîne le bénéfice enregistré dans les expériences. Ce qui n’a pas de lien avec de quelconques méridiens.

Parlons enfin d’une autre méthode de test, encore plus récente. Certains acupuncteur·trices utilisent de la lumière laser à la place des aiguilles pour stimuler les « points d’acupuncture ». Le placebo est tout trouvé : une petite diode LED qui luit à la surface de la peau, sans interagir avec aucune couche profonde de l’épiderme. Les essais peuvent ainsi être menés en double aveugle. N’y allons pas par quatre chemins; les résultats sont décevants. Dans les deux cas, les patients se sentent mieux que sans traitement mais il est impossible de faire la distinction entre acupuncture par laser et placebo. Y compris dans le cas des douleurs chroniques et des maux de dos.

Il est important de prendre conscience d’une chose. Dans le passé, lorsque les essais étaient mal conduits, les résultats de l’acupuncture semblaient positifs. Mais lorsque la qualité des essais s’est améliorée, l’impact de l’acupuncture a semblé s’estomper. Plus les chercheurs éliminent les biais de leurs essais, plus les résultats tendent à indiquer que l’acupuncture n’a pas beaucoup plus d’effets qu’un placebo. Il semble ainsi de plus en plus probable que l’acupuncture offre des avantages négligeables.

Attention, cela ne veut pas dire qu’il faut l’interdire ou qu’elle est mauvaise pour la santé. Un effet placebo reste un effet bénéfique. Mais faut-il pour autant en vanter les mérites ? Les acupuncteur·trices peuvent-ils·elles justifier leur existence en pratiquant la médecine placebo et en aidant les patient·es avec un traitement essentiellement inopérant ?

A suivre >> 5/6 L’homéopathie, des gélules au succès planétaire.